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Lesão Por Pressão Relacionada à Dispositivo Médico - VNI

26/05/2020 - 06:44 hs - Ventilação Mecânica
ventilação, pressão, vitalaire, lesão

Neste contexto de cuidados para evitar lesões durante o uso de VNI, a importância da prevenção e do cuidado individual é imprescindível para garantir a segurança e manutenção da saúde dos pacientes que usam VNI em ambiente domiciliar. Nessa Live, dia 01/06, bateremos um papo com nossas especialistas as Dra Suzy Montenegro, fisioterapeuta, e Karina Alves, enfermeira a fim de abordar o tema: Cuidados para evitar lesões associadas a ventilação não invasiva e seu tratamento com curativos. 

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A escolha da máscara para adaptação na Ventilação Não-Invasiva (VNI) é determinante para se obter o sucesso da terapia, visto que 40% a 60% das falhas da VNI na insuficiência respiratória aguda ocorrem devido problemas relacionados à adaptação da máscara, como altas fugas, claustrofobia, irritação nos olhos, vermelhidão da pele facial, erupções cutâneas como acne e lesões de pele nos principais pontos de contato com a interface. 

A lesão por pressão é relatada como sendo a complicação mais comum da VNI, ocorrendo em aproximadamente 10% dos casos dos pacientes ventilados e alguns casos de necrose de pele ocorre devido a pressão excessiva no ajuste da máscara, impedindo a perfusão adequada do tecido. Em relação a incidência e a intensidade dos efeitos adversos agudos da VNI, existem artigos que demonstraram predominância nos pacientes submetidos a terapia com dois níveis de pressão positiva binível (Bipap) em relação aos submetidos a terapia com pressão positiva, CPAP, quando avaliados via termografia.
Em hospitais a incidência dessas lesões chegam a quase 28%, no domicílio não existem dados muito claros, no entanto é sabido que o uso prolongado das máscaras nos casos de VNI em pacientes com insuficiência respiratória crônica e cânulas nasais durante a oxigenoterapia devem ser considerados como fatores de aumento no aparecimento de lesões por pressão, sendo orientado o rodízio entre os tipos de interfaces a cada período de tempo.

Existem basicamente 3 tipo de interfaces, e esta divisão se dá pela área de contato com o rosto que ela terá. São as máscaras Intranasais, Nasais e Oronasais/faciais.

  • Intranasal: São interfaces de mínimo contato e que possuem almofadas que ficam dentro do nariz. Como possuem mínimo contato são passíveis de instabilidade no rosto, o que pode gerar vazamentos. É preciso critério para prescrever, ajustar e utilizar este modelo, que via de regra é mais indicado a pacientes já com experiência no uso de cpap e outros modelos de máscaras.


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  • Nasal: Este modelo de interface tem o mesmo formato de entrega de fluxo pelo nariz como a intranasal, porém não há almofadas que ficam dentro do nariz e sim estrutura em silicone que fica na parte externa, em seu contorno. São interfaces que permitem muita estabilidade no rosto, aceitam grandes pressões e trazem boa relação custo benefício. São indicadas a pacientes novos e experientes, mas visto a grande variedade de opções demandam, como todas as demais interfaces, conhecimento e atendimento técnico de profissionais especializados para sua indicação e adaptação. 


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  • Oronasal/facial: O modelo em questão possui maior área de contato com o rosto, pois permitem entrega de fluxo pelo nariz e boca, simultaneamente. Como são maiores, são mais pesadas e exigem maior tensão nos fixadores para estabilização. A área de contato sendo maior é mais suscetível a vazamentos e a lesões por contato. Além disso, permite em sua grande maioria de modelos menor mobilidade na cama/leito devido ao seu tamanho maior em comparação aos dois modelos anteriores. Importante reforçar que existe ainda um modelo de interface oronasal/facial mas de rosto inteiro, chamada de facial total. Sua indicação é pontual e voltada a pacientes que demandam este tipo de modelo devido a traumas faciais, dificuldade de uso de outros modelos ou até necessidade de uso contínuo.


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Podemos citar os principais pontos de lesão reportadas pelo uso incorreto ou prolongado das máscaras durante a VNI conforme abaixo: 

  • Ponte do nariz nas máscaras faciais, além das regiões que podem ser utilizadas como ponto de apoio de acordo com o modelo da máscara, como a testa (região frontal) e occipital;
  • Acima dos lábios nas máscaras nasais;
  • Mucosas do nariz nas máscaras intranasais, como pillow;
  • Região axilar no caso do capacete modelo Helmet.
  • Narinas e orelhas pelo apoio ou fixação da cânula nasal para oxigenoterapia.

As principais consequências relacionadas às lesões de pele durante o uso de dispositivos e interfaces seriam desde a diminuição da qualidade de vida devido desconforto e dor, aumento das chances de infecção com aumento do uso de medicações até mesmo a interrupção da terapia de VNI, levando a efeitos adversos mais sérios no tratamento respiratório deste paciente.
Desta forma, a fim de prevenir este tipo de lesão e proporcionar maior conforto aos pacientes usuários de VNI e oxigenoterapia, podemos lançar mão de estratégias de prevenção, como avaliar os fatores que aliviam os pontos de pressão, alternando o tipo de interface a cada período de tempo, além de utilizar uma proteção de pele, como os curativos auto-adesivos para se evitar o cisalhamento (pressão da pele contra o músculo e ossos de maneira a deformar a superfície); bem como também identificar os fatores que podem piorar a dor e aumentar a lesão.

Os curativos possuem as seguintes características:

  • Capacidade de absorver a umidade da pele sem abafar; 
  • Ser fácil para aplicar e remover;
  • Adaptável ao formato do local de aplicação; 
  • Permitir a vedação adequada da máscara para que não tenha escape.

Além disso, podemos citar alguns cuidados que o paciente e o cuidador precisam ter para evitar esse tipo de lesão:

  • Sempre observar a presença de lesões, edema (inchaço) ou vermelhidão nos pontos de apoio da máscara ou cânula nasal diariamente;
  • Manter a pele limpa, seca e hidratada;
  • Se possível reposicionar o paciente e alternar o tipo de interface para redistribuir a pressão e diminuir as forças de cisalhamento;
  • Não sobrepor adesivos de proteção pois isso aumenta a pressão local.


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Quando a escolha é aplicar o hidrocolóide como cobertura de interface para proteção:

  • Lavar as mãos;
  • Lavar ou higienizar a área de aplicação da cobertura para remoção da oleosidade e melhor aderência do produto;
  • O hidrocolóide possui uma face autoadesiva que está coberta por um papel protetor;
  • O hidrocolóide pode ser recortado para melhor se adaptar ao local a ser aplicado, podendo ser em formato de tiras ou quadrados.
  • A cobertura do hidrocolóide para melhor proteção, deve ir um pouco além da área afetada sempre que possível;
  • Após o recorte e higienização da área, retirar o papel protetor e aplicar a face autoadesiva na pele, deve-se fazer uma leve pressão para melhor adesão e conformidade a pele.
  • A parte que não foi utilizada, quando guardada em local limpo e seco pode ser utilizado em um outro momento (informação válida em ambiente domiciliar, no hospital consultar as recomendações da instituição);
  • Se o hidrocolóide estiver íntegro, pode-se manter por até 7 dias.

Como retirar o curativo:

  • Descolar uma ponta do curativo;
  • Com a mão não dominante apoiar o hidrocolóide e com a mão dominante puxar a ponta descolada próximo a pele esticando o produto, (não puxar contra o pêlo).

Referências:
Lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos: um estudo descritivo exploratório em um hospital terciário na Austrália.
Barakat-Johnson M ; Barnett C ; Wand T ; White K. Título original: Medical device-related pressure injuries: An exploratory descriptive study in an acute tertiary hospital in Australia.
Galetto SGS, Nascimento ERP, Hermida PMV, Malfussi LBH. Medical Device-Related Pressure Injuries: an integrative literature review. Rev Bras Enferm. 2019;72(2):505-12. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0530
National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014.
De Oliveira Cavalcanti, Euni. Lesão por pressão relacionada à dispositivos médicos:  Frequência e Fatores Associados. Orientador: Ivone Ramada. Brasília, 2018. 16p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem, Universidade de Brasília).
Montenegro S., et al. Influence of the ventilatory mode on acute adverse effects and facial thermography after noninvasive ventilation. J. bras. pneumol. vol.43 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2017
Souto L, Talaia P, Ramos A, Silva N, Drummond M, Jorge RN. Análise da interface da máscara oronasal em um modelo de face humana. Proceedings of the 10th Congresso Ibero-Americano de Engenharia Mecânica; 2011 Sep 4-7; Porto, Portugal. CIBEM;
 

Tags: Cpap